Privacy Practices Notice

THIS NOTICE DESCRIBES

HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION.

PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

When you receive treatment or benefits (such as Medicaid) from Lakes Regional MHMR Center, we will obtain and/or create health information about you. Health information includes any information that relates to (1) your past, present, or future physical or mental health or condition; (2) the health care provided to you; and (3) the past, present, or future payment for your health care.

The following notice tells you about our duty to protect your health information, your privacy rights, and how we may use or disclose your health information.

Lakes Regional MHMR Center’s Duties:

˜ The law requires us to protect the privacy of your health information. This means that we will not use or let other people see your health information without your permission except in the ways we tell you in this notice. We will safeguard your health information and keep it private. This protection applies to all health information we have about you, no matter when or where you received or sought services. We will not tell anyone if you sought, are receiving, or have ever received services from us, unless the law allows us to disclose that information.

˜ We will ask you for your written permission (authorization) to use or disclose your health information. There are times when we are allowed to use or disclose your health information without your permission, as explained in this notice. If you give us your permission to use or disclose your health information, you may take it back (revoke it) at any time. If you revoke your permission, we will not be liable for using or disclosing your health information before we knew you revoked your permission. To revoke your permission, send a written statement, signed by you, to the Director of Quality Management, Lakes Regional MHMR Center, 650 N Rockwall, Terrell, TX 75160, providing the date and purpose of the permission and saying that you want to revoke it.

˜ We are required to give you this notice of our legal duties and privacy practices, and we must do what this notice says. We will ask you to sign an acknowledgement that you have received this notice. We can change the contents of this notice and, if we do, we will have copies of the new notice at our facilities and on our website, www.lrmhmrc.org. The new notice will apply to all health information we have, no matter when we got or created the information.

˜ Our employees must protect the privacy of your health information as part of their jobs. We do not let our employees see your health information unless they need it as part of their jobs. We will punish employees who do not protect the privacy of your health information.

We will not disclose information about you related to HIV/AIDS without your specific written permission, unless the law allows us to disclose the information.

˜ If you are being treated for alcohol or drug abuse, your records are protected by federal law and regulations found in the Code of Federal Regulations at Title 42, Part 2. Violation of these laws that protect alcohol or drug abuse treatment records is a crime, and suspected violations may be reported to appropriate authorities in accordance with federal regulations. Federal law will not protect any information about a crime committed by you either at Lakes Regional MHMR Center or against any person who works for Lakes Regional MHMR Center or about any threat to commit such a crime. Federal laws and regulations do not protect any information about suspected child abuse or neglect from being reported under state law to appropriate state or local authorities.

Your Privacy Rights at Lakes Regional MHMR Center

˜ You can look at or get a copy of the health information that we have about you. There are some reasons why we will not let you see or get a copy of your health information, and if we deny your request we will tell you why. You can appeal our decision in some situations. You can choose to get a summary of your health information instead of a copy. If you want a summary or a copy of your health information, you may have to pay a reasonable fee for it.

˜ You can ask us to correct information in your records if you think the information is wrong. We will not destroy or change our records, but we will add the correct information to your records and make a note in your records that you have provided the information.

˜ You can get a list of when we have given health information about you to other people in the last six years. The list will not include disclosures for treatment, payment, health care operations, national security, law enforcement, or disclosures where you gave your permission. The list will not include disclosures made before April 14, 2003. There will be no charge for one list per year.

˜ You can ask us to limit some of the ways we use or share your health information. We will consider your request, but the law does not require us to agree to it. If we do agree, we will put the agreement in writing and follow it, except in case of emergency. We cannot agree to limit the uses or sharing of information that are required by law.

˜ You can ask us to contact you at a different place or in some other way. We will agree to your request as long as it is reasonable.

˜ You can get a copy of this notice any time you ask for it.

Treatment, Payment, and Health Care Operations

We may use or disclose your health information to provide care to you, to obtain payment for that care, or for our own health care operations.

Health information about you may be exchanged between the Texas Department of Mental Health and Mental Retardation, local mental health or mental retardation authorities, community MHMR centers, and contractors of mental health and mental retardation services, for purposes of treatment, payment, or health care operations, without your permission.

Treatment: We can use or disclose your health information to provide, coordinate, or manage health care or related services. This includes providing care to you, consulting with another health care provider about you, and referring you to another health care provider. Unless you ask us not to, we may also contact you to remind you of an appointment or to offer treatment alternatives or other health-related information that may interest you.

Payment: We can use or disclose your health information to obtain payment for providing health care to you or to provide benefits to you under a health plan such as the Medicaid program.

Health Care Operations: We can also use your health information for health care operations:

Activities to improve health care, evaluating programs, and developing procedures;

Case management and care coordination;

Reviewing the competence, qualifications, performance of health care professionals and others;

Conducting training programs and resolving internal grievances;

Conducting accreditation, certification, licensing, or credentialing activities;

Providing medical review, legal services, or auditing functions; and

Engaging in business planning and management or general administration.

Example: Utilization Review reports

Unless you are receiving treatment for alcohol or drug abuse, Lakes Regional MHMR Center is permitted to use or disclose your health information without your permission for the following purposes.

˜ When required by law. We may use or disclose your health information as required by state or federal law.

To report suspected child abuse or neglect. We may disclose your health information to a government authority if necessary to report abuse or neglect of a child.

˜ To address a serious threat to health or safety. We may use or disclose your health information to medical or law enforcement personnel if you or others are in danger and the information is necessary to prevent physical harm.

˜ For research. We may use or disclose your health information if a research board says it can be used for a research project, or if information identifying you is removed from the health information. Information that identifies you will be kept confidential.

˜ To a government authority if we think that you are a victim of abuse. We may disclose your health information to a person legally authorized to investigate a report that you have been abused or have been denied your rights.

˜ To Advocacy, Inc. We may disclose your health information to Advocacy, Inc., in accordance with federal law, to investigate a complaint by you or on your behalf.

For public health and health oversight activities. We will disclose your health information when we are required to collect information about disease or injury, for public health investigations, or to report vital statistics.

˜ To comply with legal requirements. We may disclose your health information to an employee or agent of a doctor or other professional who is treating you, to comply with statutory, licensing, or accreditation requirements, as long as your information is protected and is not disclosed for any other reason.

˜ For purposes relating to death. If you die, we may disclose health information about you to your personal representative and to coroners or medical examiners to identify you or determine the cause of death.

˜ To a correctional institution. If you are in the custody of a correctional institution, we may disclose your health information to the institution in order to provide health care to you.

˜ For government benefit programs. We may use or disclose your health information as needed to operate a government benefit program, such as Medicaid.

To your legally authorized representative (LAR). We may share your health information with a person appointed by a court to represent your interests.

˜ If you are receiving services for mental retardation, we may give health information about your current physical and mental condition to your parent, guardian, relative, or friend.

˜ In judicial and administrative proceedings. We may disclose your health information in any criminal or civil proceeding if a court or administrative judge has issued an order or subpoena that requires us to disclose it. Some types of court or administrative proceedings where we may disclose your health information are:

-- Commitment proceedings for involuntary commitment for court-ordered treatment or services.

-- Court-ordered examinations for a mental or emotional condition or disorder.

-- Proceedings regarding abuse or neglect of a resident of an institution.

-- License revocation proceedings against a doctor or other professional.

˜ To the Secretary of Health and Human Services. We must disclose your health information to the United States Department of Health and Human Services when requested in order to enforce the privacy laws.

If you are also being treated for alcohol or drug abuse, Lakes Regional MHMR Center will not tell any unauthorized person outside of Lakes Regional MHMR Center that you have been admitted to Lakes Regional MHMR Center services or that you are being treated for alcohol or drug abuse, without your written permission. We will not disclose any information identifying you as an alcohol, drug, or substance user, except as allowed by law.

Lakes Regional MHMR Center may only disclose information about your treatment for alcohol or drug abuse without your permission in the following circumstances:

˜ Pursuant to a special court order that complies with 42 Code of Federal Regulations Part 2 Subpart E;

˜ To medical personnel in a medical emergency;

˜ To qualified personnel for research, audit, or program evaluation;

˜ To report suspected child abuse or neglect;

To Advocacy, Inc. and/or the Texas Department of Protective and Regulatory Services, as allowed by law, to investigate a report that you have been abused or have been denied your rights.

Federal and State laws prohibit redisclosure of information about alcohol or drug abuse treatment without your permission.

COMPLAINT PROCESS:

If you believe that Lakes Regional MHMR Center has violated your privacy rights, you have the right to file a complaint. You may complain by contacting:

Director of Quality Management

Lakes Regional MHMR Center

P.O. Box 747

Terrell, TX 75160

(972) 524-4159

You may also file a complaint with:

TDMHMR Consumer Services and Rights Protection/Ombudsman Office

(512) 206-5670 (Austin) or (800) 252-8154 (toll free)

P.O. Box 12668

Austin, Texas 78711

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, S.W.

Washington, D.C. 20201

(800) 368-1019 (toll free)

You must file your complaint within 180 days of when you knew or should have known about the event that you think violated your privacy rights.

You may also contact:

Office of Attorney General

P.O. Box 12548

Austin, Texas 78711

(800) 463-2100 (toll free)

www.oag.state.tx.us

For complaints against alcohol or drug abuse treatment programs, contact the United States Attorney’s Office for the judicial district in which the violation occurred. To locate this office, consult the blue pages in your telephone book.

Lakes Regional MHMR Center will not retaliate against you if you file a complaint.

For further information: Contact: MHMR Privacy Officer at (512) 454-3761 or 1 (888) 404-1511 (toll free), or write to Box 12668, Austin, Texas 78711-2548. You may also find more information on the Internet at: www.mhmr.state.tx.us.

Effective Date: April 14, 2003. Last Revision: 02/18/03

ESTE AVISO DESCRIBE

CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ELLA.

FAVOR DE LEERLO CUIDADOSAMENTE.

Cuando usted recibe tratamiento o beneficios (tales como Medicaid) del Lakes Regional MHMR Center, obtenemos o creamos información médica sobre usted. La información médica puede ser, entre otras, información que tiene que ver con (1) su salud o su estado físico o mental pasado, actual o futuro; (2) la atención médica que usted recibe; y (3) el pago pasado, actual o futuro de su atención médica.

El siguiente aviso le informa sobre nuestra obligación de proteger su información médica, su derecho a la vida privada y cómo podemos usar o divulgar su información médica.

Obligaciones del Lakes Regional MHMR Center:

˜ La ley nos exige que protejamos su información médica privada. Esto quiere decir que no usaremos ni permitiremos que otras personas vean su información médica sin su permiso, excepto de las maneras que describimos en este aviso. Protegeremos su información médica y la mantendremos en reserva. Esta protección se aplica a toda la información médica que tenemos de usted, no importa cuándo ni en dónde haya recibido o buscado los servicios. Cuando usted esté en un centro de MHMR, no permitiremos que ninguna persona sin autorización lo entreviste, le tome fotos, lo filme ni lo grabe sin su permiso por escrito. No le diremos a nadie que usted buscó, recibe o alguna vez recibió servicios del MHMR, a menos que la ley nos permita divulgar esa información.

˜ Le pediremos su permiso (autorización o consentimiento) por escrito para usar o divulgar su información médica. Hay veces cuando podemos usar o divulgar su información médica sin su permiso, como se explica en este aviso. Si nos da permiso para usar o divulgar su información médica, puede negarlo (revocarlo) en cualquier momento. Si revoca el permiso, no tendremos ninguna responsabilidad legal por haber usado o divulgado su información médica antes de saber que usted había revocado el permiso. Para revocar el permiso, envíe una declaración por escrito, firmada por usted, al centro del MHMR donde dio el permiso, con la fecha y el propósito del permiso y una declaración de que lo quiere revocar.

˜ Se requiere que le demos este aviso de nuestras obligaciones legales y normas sobre la vida privada, y tenemos que cumplir con lo que dice el aviso. Podemos cambiar el contenido de este aviso, y, si lo hacemos, distribuiremos copias del nuevo aviso en nuestros centros y en nuestro sitio en la Red, www.lrmhmr.org. El nuevo aviso se aplicará a toda la información médica que tenemos, no importa si la obtuvimos o la creamos.

˜ Nuestros empleados deben proteger su información médica privada como parte de las funciones de su trabajo. No les permitimos a nuestros empleados ver su información médica a menos que la necesiten en el desempeño de su trabajo. Sancionaremos al empleado que no proteja su información médica privada.

No divulgaremos información de usted relacionada con el VIH o el SIDA sin su permiso específico por escrito, a menos que la ley nos permita divulgar la información.

˜ Si también está en tratamiento para el abuso de alcohol o drogas, sus expedientes están protegidos por la ley federal y las regulaciones que se encuentran en el Código de Regulaciones Federales, Título 42, Parte 2. La violación de estas leyes que protegen los expedientes sobre el tratamiento del abuso de alcohol o drogas es un delito, y las posibles violaciones se pueden informar a las autoridades adecuadas de conformidad con las regulaciones federales. La ley federal no protege la información sobre un delito que usted cometió en el MHMR o en contra de cualquier empleado del MHMR o sobre la amenaza de cometer tal delito. Las leyes y regulaciones federales no protegen la información sobre posible maltrato o descuido de niños ni impiden denuncias bajo la ley estatal a las autoridades estatales o locales adecuadas.

Su derecho a la vida privada en Lakes Regional MHMR Center

˜ Usted puede ver u obtener una copia de la información médica que tengamos sobre usted. Hay razones por las cuales no le permitimos ver u obtener una copia de su información médica, y si le negamos su solicitud, le diremos por qué. Puede apelar nuestra decisión en algunas situaciones. Puede optar por recibir un resumen de su información médica en vez de una copia. Si quiere un resumen o una copia de su información médica, es posible que tenga que pagar una tarifa razonable para obtenerlo.

˜ Si cree que la información está incorrecta, puede pedir que la corrijamos. No destruiremos ni cambiaremos nuestros expedientes, pero añadiremos la información correcta a los expedientes y anotaremos en ellos que usted nos dio la información.

˜ Puede obtener una lista de las veces en los últimos seis años cuando damos información médica sobre usted a otras personas. La lista no enumera las veces que divulgamos información para tratamiento, pago, gestiones de la atención médica, seguridad nacional, cumplimiento de la ley ni cuando divulgamos la información con su permiso. La lista no enumerará divulgaciones hechas antes del 14 de abril de 2003. Puede obtener una lista por año sin costo alguno.

˜ Puede pedir que limitemos algunas de las maneras en que usamos o divulgamos su información médica. Consideraremos su petición, pero la ley no nos obliga a aceptarla. Si la aceptamos, lo pondremos por escrito y lo cumpliremos, excepto en casos de emergencia. No podemos aceptar limitar el uso o la divulgación de la información que se permite por ley.

˜ Puede pedir que nos comuniquemos con usted en un lugar diferente o de alguna manera distinta. Aceptaremos su petición siempre y cuando sea razonable.

˜ Puede obtener una copia de este aviso cuando la pida.

Tratamiento, pago y administración de la atención médica

Podemos usar o divulgar su información médica para prestarle atención médica, obtener el pago de la atención médica o para nuestra administración de la atención médica.

La información médica sobre usted se puede intercambiar, sin su permiso, entre centros del MHMR, autoridades locales de la salud mental o el retraso mental, centros de MHMR en la comunidad y contratistas de los servicios de salud mental y retraso mental, con el propósito de tratamiento, pago o administración de la atención médica.

Tratamiento. Podemos usar o divulgar su información médica para proporcionar, coordinar o administrar la atención médica y los servicios relacionados. Esto incluye prestarle atención médica a usted, consultar a otro proveedor médico sobre usted y enviarle a otro proveedor de atención médica. Por ejemplo, podemos usar su información médica para recetarle algún medicamento. También podemos comunicarnos con usted, a menos que nos pida que no lo hagamos, para recordarle de una cita o para ofrecerle tratamientos alternativos u otra información relacionada con la salud que le podría interesar.

Pago. Podemos usar o divulgar su información médica para obtener el pago por prestarle atención médica o para proporcionarle beneficios bajo un plan de salud, como el programa de Medicaid. Por ejemplo, podemos usar su información médica para cobrarle a su compañía de seguros la atención médica que usted recibió.

Aviso a solicitantes y beneficiarios de asistencia económica o de pagos bajo un programa federal de beneficios: cualquier información que nos dé está sujeta a verificación por medio de programas de comparación de datos.

Administración de la atención médica. Podemos usar o divulgar su información médica para la administración de la atención médica.

Actividades que mejoran la atención médica, los programas de evaluación y la creación de procedimientos;

Administración de casos y coordinación de servicios;

Revisión de la competencia, la preparación y el desempeño de los profesionales de la atención médica y de otros;

Programas de entrenamiento y resolución de quejas internas;

Actividades de acreditación, certificación, expedición de licencias o verificación de referencias;

Revisiones médicas, servicios legales o funciones de auditoría; y

Planeación y administración de negocios o administración general.

Por ejemplo, podemos usar su información médica para crear procedimientos para prestar atención médica a personas en nuestros centros.

A menos que esté en tratamiento para el abuso de alcohol o drogas, el MHMR tiene permiso para usar o divulgar su información médica sin su permiso para los siguientes propósitos.

˜ Exigencias de la ley. Podemos usar o divulgar su información médica según exige la ley estatal o federal.

Denuncias de posible maltrato o descuido de niños. Podemos divulgar su información médica a una autoridad del gobierno si es necesario para denunciar el maltrato o descuido de un niño.

˜ Amenaza grave a la salud o la seguridad. Podemos usar o divulgar su información médica al personal médico, policial o judicial si usted u otra persona está en peligro y la información es necesaria para evitar el daño físico.

˜ Estudios. Podemos usar o divulgar su información médica si un consejo de administración de estudios dice que se puede usar para un estudio, o si la información que lo identifique a usted se quita de la información médica. La información que lo identifique a usted se mantendrá en reserva.

˜ A una autoridad gubernamental si el MHMR cree que usted es víctima del maltrato. Podemos divulgar su información médica a una persona legalmente autorizada para investigar una denuncia de que a usted le han maltratado o le han negado sus derechos.

˜ A Advocacy, Inc. Podemos divulgar su información médica a Advocacy, Inc., de conformidad con la ley federal, para investigar una queja suya o en su nombre.

Actividades de supervisión relacionadas con la salud y la salud pública. Divulgaremos su información médica cuando se nos exija recopilar información sobre enfermedades o lesiones, para estudios de salud pública o para informar sobre estadísticas demográficas.

˜ Cumplimiento de requisitos legales. Podemos divulgar su información médica a un empleado o agente de un doctor u otro profesional que lo atienda, para cumplir con los requisitos legales, de expedición de licencias o de acreditación, siempre y cuando la información se proteja y no se divulgue para ningún otro propósito.

˜ Propósitos relacionados con la muerte. Si se muere, podemos divulgar información médica sobre usted a su representante personal y al examinador médico o al funcionario encargado de investigar su muerte, para identificarlo a usted o para determinar la causa de muerte.

˜ A un correccional. Si está bajo la custodia de un correccional, podemos divulgar su información médica al correccional para poder proporcionarle a usted atención médica.

˜ Para localizarlo si se desaparece del centro. Podemos divulgar alguna información sobre usted a las autoridades policiales y judiciales para que lo puedan localizar y devolver al centro si se desapareció.

˜ Programas de beneficios del gobierno. Podemos usar o divulgar su información médica cuando sea necesario para administrar un programa de beneficios del gobierno, como Medicaid.

A su representante legalmente autorizado (LAR). Podemos compartir su información médica con una persona nombrada por la corte para representar sus intereses.

Si recibe servicios para el retraso mental, podemos dar información médica sobre su estado físico y mental actual a sus padres, tutor, parientes o amigos.

˜ Procesos judiciales y administrativos. Podemos divulgar su información médica en cualquier proceso penal o civil si un juez administrativo o de la corte ha dictado una orden o citación que exige que la divulguemos. Algunos tipos de procesos administrativos o de la corte en que podemos divulgar su información médica son:

-- procesos para su internación involuntaria para tratamiento o servicios por orden de la corte.

-- exámenes por orden de la corte por un problema o trastorno mental o emocional.

-- procesos relacionados con el maltrato o descuido de una persona que vive en una institución.

-- procesos para revocar la licencia contra un doctor u otro profesional.

˜ Secretaría de Salud y Servicios Humanos. Tenemos que divulgar su información médica al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. cuando la piden para hacer cumplir las leyes para proteger la vida privada.

Si está bajo tratamiento para el abuso de alcohol o drogas, el MHMR no le informará, sin su permiso por escrito, a ninguna persona sin autorización fuera del MHMR que usted ha sido internado en un centro del MHMR o que está bajo tratamiento para el abuso de alcohol o drogas. No divulgaremos ninguna información que lo identifique a usted como consumidor de alcohol, drogas u otras sustancias, a menos que lo permita la ley.

El MHMR sólo puede divulgar información sobre su tratamiento por el abuso de alcohol o drogas sin su permiso en las siguientes situaciones:

˜ de conformidad con una orden especial de la corte que cumpla con el Código de Regulaciones Federales 42, Parte 2, Subparte E;

˜ al personal médico en una emergencia médica;

˜ al personal capacitado para estudio, auditoría o evaluación de programas;

˜ para denunciar el posible maltrato o descuido de niños;

a Advocacy, Inc. o al Departamento de Servicios de Regulación y Protección de Texas, según lo permita la ley, para investigar una denuncia de que a usted lo han maltrato o le han negado sus derechos.

La ley federal y estatal prohibe que terceros divulguen, sin su permiso, información sobre el tratamiento del abuso de alcohol o drogas.

PROCESO DE QUEJAS:

Si cree que el MHMR ha violado su derecho a la vida privada, tiene el derecho de presentar una queja. Puede quejarse a:

Director of Quality Management

650 N Rockwall

Terrell, TX 75160

También:

TDMHMR Consumer Services and Rights Protection/Ombudsman Office

(512) 206-5670 (Austin) o 1 (800) 252-8154 (gratis)

P.O. Box 12668

Austin, Texas 78711

También puede presentar una queja ante:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, S.W.

Washington, D.C. 20201

1 (800) 368-1019 (gratis)

Tiene que presentar la queja dentro de los 180 días de la fecha cuando supo o debería haber sabido del evento que usted cree violó su derecho a la vida privada.

También puede comunicarse con:

Office of Attorney General

P.O. Box 12548

Austin, Texas 78711

1 (800) 463-2100 (gratis) www.oag.state.tx.us

Para presentar una queja en contra de un programa de tratamiento del abuso de alcohol o drogas, comuníquese con la oficina del U.S. Attorney del distrito judicial en el que ocurrió la violación. Para encontrar esta oficina, consulte las páginas azules del directorio telefónico.

El MHMR no tomará represalias en su contra por presentar una queja.

Para más información:

llame al MHMR Privacy Officer al (512) 454-3761 ó al 1 (888) 404-1511 (gratis), escriba a Box 12668, Austin,

Texas 78711-2548,

o por medio de Internet al www.mhmr.state.tx.us.

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